Tratamento de Ejaculação Precoce

A abordagem direcionada ao objetivo do tratamento surgiu em decorrência do desenvolvimento de novos e eficazes tratamentos para a Ejaculação Precoce, bem como em decorrência das pressões econômicas para se optar ao tratamento com maior eficácia de custo (p. ex.. baixo custo com possibilidade de sucesso comprovada).

Neste tipo de abordagem, a consideração primária são os objetivos terapêuticos específicos e as preferências do paciente, portanto, uma das principais funções do médico é atingir estes objetivos.

A escolha para o tipo de tratamento deve levar em conta a eventual causa da Ejaculação Precoce em questão, portanto, algum esforço médico deve ser dedicado antes, a fim de se identificar eventual disfunção médica que possa estar interferindo com o funcionamento sexual.

De qualquer forma, o tratamento aplicado à Ejaculação Precoce deve visar um aumento do período de latência ejaculatória, independentemente da causa parecer ser biológica ou psicológica. Faz muito sentido este tipo de abordagem pois, corretamente, ela visa dar grande importância às necessidades de melhora rápida do paciente. Outra questão a favor da medicação precoce é o fato de, freqüentemente, esse procedimento evitar atitudes invasivas, cirúrgicas, demoradas ou exames caros necessários para satisfazer a curiosidade sobre a origem do problema os quais, comumente, não levam à nada conclusivo.

Por outro lado, apesar de ser desejável uma abordagem medicamentosa imediata (até por uma questão de prova de diagnóstico), quanto mais o médico conhecer sobre os fatores responsáveis pelo problema e pela manutenção da disfunção, maior será o leque de opções de tratamento para o paciente, portanto, mais adequado pode ser o tratamento, em relação às necessidades específicas do indivíduo.Apesar da ênfase no tratamento de abordagem direta à Ejaculação Precoce com o propósito de minimizar o sofrimento e a angústia o mais rápido possível, há uma necessidade contínua de se obter informações essenciais sobre o paciente, seu histórico médico e sexual. Isso é necessário para esclarecer se o problema realmente se enquadra nas características da Ejaculação Precoce. Também, através de um histórico bem elaborado procura-se eliminar algumas causas óbvias, tanto psicológicas como biológicas. É o caso, por exemplo, da perdas, da tensão e estresse como causas psicológicas importantes, ou o uso de medicamentos, cirurgia pélvica ou da próstata recentemente como exemplo das causas biológicas.

As informações importantes a serem obtidas dizem respeito à:

1) histórico médico básico, incluindo o uso de medicamentos;

2) medidas sobre a qualidade de cada uma das três fases sexuais (desejo. estímulo e ejaculação)

3) detalhes sobre a resposta ejaculatória, incluindo tempo de latência, número de movimentos penianos necessários para atingir o orgasmo, sensação de controle e, principalmente, freqüência da atividade sexual.

4) o contexto cultural e o histórico de desenvolvimento da disfunção, se permanente ou recente, se em situações específicas ou gerais.

5) a avaliação da parceira sobre a situação, incluindo se a parceira também é disfuncional, como por exemplo, não tem orgasmo (anorgástica)

6) avaliação da relação e da interação sexual.

Terapias apoiadas empiricamente.

Nas seções anteriores. esboçamos as complexidades e as dificuldades em se definir e identificar a Ejaculação Precoce em homens. Estas dificuldades se multiplicam para os médicos que estejam considerando utilizar estratégias cognitivas e comportamentais como parte do tratamento. O terapeuta sexual tem que prover uma terapia eficaz, dentro das restrições de custo atuais, no ambiente de convênios de saúde e, ao mesmo tempo, selecionar tratamentos que sejam empiricamente válidos ou, pelo menos, empiricamente apoiados.

Para ser considerada empiricamente apoiada, um tratamento tem que ser apoiado por, pelo menos, dois estudos demonstrando ser mais eficaz que um grupo controle ou, pelo menos, por dois estudos demonstrando sua eficácia sem que tenha apresentado heterogeneidade na amostra, ou ainda, por uma série de estudos de caso nos quais a amostra de pacientes foi claramente especificada e o procedimento de tratamento tenha sido descrito em um manual detalhado(1).

Técnicas Comportamentais.

Varias explicações psíquicas têm sido dadas, hipoteticamente, para as causas da Ejaculação Precoce. As interpretações psicanalíticas enfocam uma dinâmica relacionada à hostilidade reprimida à mulher e o medo de perda importante do "self" (do eu-mesmo) durante a experiência sexual. Psicanaliticamente estas seriam as causas assumidas mais comuns da Ejaculação Precoce.

O modelo da Gestalt, por sua vez, ressalta a existência de bloqueios quanto a percepção da própria sexualidade e as teorias transacionais enfocam os problemas da disputa pelo poder no âmbito das interações do casal. Já as explicações comportamentais enfocam a ansiedade, seja ela geral ou apenas voltada ao desempenho sexual, como uma espécie de condicionamento clássico proporcionado pelo impacto das experiências sexuais anteriores, notadamente rápidas devido circunstâncias adversas.

A pesquisa clínica disponível fornece pouco apoio para quaisquer das suposições acima. Em função disto, não é de surpreender que os médicos que utilizam estes métodos tenham tido, geralmente, pouco êxito no tratamento de pacientes com Ejaculação Precoce, apesar de existirem caso esporádicos com resultados positivos.

Diferentemente do que foi mencionado acima, as intervenções psicoterápicas comportamentais e cognitivas vêm demonstrando maior eficácia. Como exemplo comportamental temos o método chamado de "pára-comprime" (stop-squeeze), inicialmente desenvolvido por Semans em 1956 e posteriormente adotado por Masters & Johnson em sua clínica de terapia sexual(2-3). Esse método sugere que o homem indique para sua parceira quando ele sentir sua urgência ejaculatória aumentando. Neste ponto o casal suspende o estímulo sexual e a mulher aplica pressão manual na glande do pênis, até ocorrer redução na urgência, mas não a ponto de perder a ereção. Diferentes intervalos de tempo para a pressão foram defendidos sem que existisse alguma evidência de indicação mais eficaz.

Com esta estratégia o homem tem que prestar atenção às suas sensações sexuais e suspender a atividade antes da ejaculação. O método de "pára-comprime" pode ser treinado, inicialmente, com a masturbação e de forma que deve haver um. ciclo de três pausas por compressão antes de se prosseguir para o orgasmo. Uma vez que tenha sido bem sucedido, o método então evolui para um ciclo de duas pausas, com a relação sexual tendo a mulher por cima. Este treinamento requer um dedicação quase exclusivo ao treinamento do homem, quanto a seu estímulo e necessidades sexuais.

Posteriormente Kaplan desenvolveu a abordagem comportamental do tipo "começa-pára" (start-stop), para o tratamento da Ejaculação Precoce masculina. A diferença fundamental entre os métodos "pára-comprime" e o "começa-pára" é que o último utiliza uma pausa, ao invés de um aperto no início da fase ejaculatória. Kaplan preferiu esta abordagem porque ela estimulava melhor os comportamentos finais necessários para prolongar a latência ejaculatória durante a relação sexual. A terapia ambulatorial semanal resultou em um alto índice de sucesso (80-90%) em homens com Ejaculação Precoce primária generalizada(4). Apesar dos altos índices de sucesso de Kaplan terem sido desafiados, a eficácia diferencial na resposta dos pacientes com Ejaculação Precoce primária versus aqueles com o tipo secundária parece ter representado uma descoberta importante.

Com o tempo distintos terapeutas sexuais apresentaram suas próprias variações desses dois métodos, alguns defendendo técnicas de "diminuir o ritmo", respirar fundo ou a de fazer movimentos circulares. Aliás, essas são técnicas que muitas pessoas sem Ejaculação Precoce já desenvolvem naturalmente para melhorar o controle da ejaculação. Outros terapeutas defendem acrescentar um estágio de treinamento para o controle ejaculatório, tendo o sexo oral como um passo intermediário entre a masturbação e o coito. Isso para casais que se sentem confortáveis com esta atividade em particular. Outros enfatizam ainda a importância de fornecer ao casal informações detalhadas sobre o ciclo de resposta sexual e seus limites psicológicos. Praticamente todos terapeutas concordam que a posição na relação sexual é um fator importante e as posições com a mulher por cima ou a posição lateral permitem um maior controle da ejaculação do que a posição do homem por cima.

Os procedimentos genéricos descritos acima, independente de qualquer de suas possíveis variações, têm recebido o mais forte apoio empírico. Três ingredientes centrais parecem importantes para o sucesso. Primeiramente, a atenção do homem quanto as suas sensações sexuais precisa estar aumentada para saber exatamente quando interromper o movimento. Em segundo lugar, o casal tem que ter habilidade em diminuir o coito e desenvolver uma abordagem bastante ampla da expressão sexual. Em terceiro lugar, o homem e, em menor escala a parceira, têm que desenvolver estratégias comportamentais alternativas para reforçar o controle ejaculatório, ou seja, criatividade. A motivação do homem para o tratamento, juntamente com a avaliação positiva da mulher sobre a relação são fatores indicativos de bons resultados terapêuticos.

Contrapondo-se aos sucessos dessas técnicas comportamentais, um cuidado adicional deve ser aventado, uma vez que os benefícios a longo prazo freqüentemente declinam com o tempo. Esse tratamento carece de intensidade e duração suficientes para minimizar a probabilidade de reaparecimento dos sintomas. Na verdade as recaídas são comuns em homens com Ejaculação Precoce. Se o casal não estiver adequadamente preparado o reaparecimento dos sintomas pode levar até à uma evitação sexual, ao desenvolvimento de disfunção erétil ou a outros efeitos adversos secundários.

Como dissemos, a intensidade e a duração do tratamento devem ser suficientes para reduzir a freqüência das recaídas, por exemplo, recomendando que os tratamentos semanais devam continuar até que grande e expressivo progresso seja produzido. Daí em diante, sessões devem ser colocadas em intervalos maiores para manter a técnica e cuidar de eventuais dificuldades que surjam. Essas sessões periódicas devem continuar por 6 meses após o sucesso ser alcançado. Caso os encontros de acompanhamento médico (ou sexológico) ainda estejam em andamento quando ocorrer uma recaída, o sucesso do casal em lidar com isso deve ser discutido na sessão. Se o tratamento já foi finalizado, o casal deve ser instruído a recomeçar a terapia.

Técnicas Psicoterápicas.

Inúmeras formas psicoterápicas para a Ejaculação Precoce têm sido adotadas, incluindo o uso de biblioterapia, terapia de grupo, individual, de casais, conjugal e sexual. A pesquisa clínica dá suporte maior a algum tipo de psicoterapia para os homens com alta motivação sexual (e para a cura) e que tenham Ejaculação Precoce recentemente estabelecida e sem distúrbios de comorbidade. Entretanto, os homens com Ejaculação Precoce que tenham fatores complicadores, tais como dificuldades individuais ou de relacionamento (que inclui a maioria dos clientes de terapia sexual), ou problemas concomitantes de ereção, se beneficiarão menos com a psicoterapia.

Dados sobre tratamento em grupo para a Ejaculação Precoce são ainda contraditórios. O uso de terapia de grupo é, primariamente, um problema de preferência e receptividade do casal em receber o tratamento nessa condição. Alguns se beneficiam ao saberem que seus problemas sexuais não são exclusivos, ao saberem como outros casais também lidam com esses problemas. A terapia em grupo também propicia uma oportunidade para homens e mulheres saberem como vivem com o problema companheiros do mesmo sexo. Por outro lado, a maioria dos homens considera a Ejaculação Precoce um problema altamente sensível, bem como toda a sexualidade do casal, e não se sentem confortáveis em discutir o tópico na presença de outros casais.

O tratamento psicoterápico da Ejaculação Precoce num formato individual, entretanto, não é tão bem sucedido quanto o trabalho com casais. O tratamento individual, na ausência da parceira, diminui a oportunidade de estratégias comportamentais. Ainda deve ser considerado que existem ocasiões quando os indivíduos estão aborrecidos com sua Ejaculação Precoce e acabam procurando tratamento sem a parceira. Em tais situações os métodos do "pára-comprime" e "começa-pára" podem ser adaptados para a masturbação, especialmente quando a intensidade da estimulação estiver aumentada pela adição de um lubrificante e pelo uso de literatura ou fantasia erótica.

Esse treinamento de auto-sexualidade pode ser complementado com educação sobre os ciclos de resposta sexual femininos e masculinos. O treinamento do controle ejaculatório através da masturbação vincula uma meta de 15 minutos de estimulação sexual de intensidade variável antes de atingir o orgasmo.

A Resistência ao Tratamento.

Muitos pacientes que procuram aconselhamento para a Ejaculação Precoce exibem alguma resistência às abordagens comportamentais tradicionais. Levine determina cinco fontes para ocorrer resistência ao tratamento comportamental:

I) quando a Ejaculação Precoce e os problemas associados mantêm um equilíbrio sexual desejável à pareceira e até encobrem suas preocupações ou problemas sexuais;

II) quando o indivíduo ou o casal têm expectativas pouco realistas sobre o desempenho sexual;

lll) quando há outros problemas importantes de relacionamento no casal;

IV) quando a decepção do parceiro ou da parceira está fortemente presente e;

V) quando a Ejaculação Precoce é conseqüência de outro problema de saúde mais importante.

Um outro recente fator de resistência ao tratamento comportamental é a crescente atenção às soluções biológicas (medicamentosas) que têm surgido para problemas sexuais. Nesses casos, a recusa em explorar razoavelmente os aspectos comportamentais e de relacionamento, juntamente com a insistência em tomar "o remédio certo" estão se transformando em novos focos de resistência.

Técnicas Caseiras.

Também podem complicar o tratamento comportamental da Ejaculação Precoce a invencionice leiga e os tais "remédios caseiros". Os pacientes com Ejaculação Precoce podem adotar estratégias inventadas e leigas de lidar com o problema. Grande parte dos pacientes, por exemplo, acham que prestando menos atenção aos estímulos sexuais (lembrando da avó, por exemplo), se distraindo na hora do orgasmo ajudaria a controlar a ejaculação.

Na verdade esta estratégia contra-ataca o cerne da questão, que seria uma maior necessidade de atenção para as sensações sexuais, fator importante para conseguir controlar o tempo certo da ejaculação. O resultado desta alternativa doméstica pode acabar levando a um orgasmo pouco satisfatório, bem como à piorar a Ejaculação Precoce e resultar em se evitar situações sexuais.

Uma segunda alternativa caseira envolve movimentos do homem mais fortes e mais rápidos durante seu orgasmo, como tentativa de, pelo menos, satisfazer sua parceira. Esta estratégia também diminui a atenção às sensações sexuais necessária para se conseguir maior controle do orgasmo, devido à ansiedade aumentada e à ênfase no desempenho sexual "forte". Uma terceira alternativa caseira é o homem desculpar-se pela ejaculação rápida, um ato que exacerba os sentimentos de inferioridade existentes e a ansiedade da culpa.

O trabalho de Kaplan de combinar a terapia sexual, abordagens interpessoais e informação sobre o funcionamento sexual proporciona um modelo para trabalhar fontes de resistência ao tratamento, bem como ajuda a desativar as estratégias caseiras negativas de lidar com o problema.

Condições Clínicas.

Apesar da pesquisa substancial das causas orgânicas da Ejaculação Precoce sabe-se pouco sobre essas condições que afetariam diretamente a resposta ejaculatória. Obviamente, as condições que afetam diretamente os neurônios motores e sensoriais envolvidos, tais como a existência de espinha bífida ou a cirurgia pélvica, teriam tal impacto.

Mais provavelmente comum que a Ejaculação Precoce psicogênica talvez seja a Ejaculação Precoce conseqüente a drogas ou medicações. O consumo excessivo de álcool, por exemplo, afeta adversamente a capacidade do homem em manter uma ereção, portanto, pode levar à rápida ejaculação pelo medo de perder a ereção. Um homem que esteja se recuperando de uma doença cardíaca e esteja fazendo uso de algum medicamento beta-bloqueador, poderá sofrer importante prejuízo no desempenho sexual.

Nem sempre os médicos estão bem informados sobre os efeitos colaterais dos medicamentos em relação ao funcionamento sexual ou, pior que isso, se sentem incomodados em discutir essa questão com os pacientes. Esta situação poderia ser evitada, tendo em mente as muitas alternativas de medicamentos igualmente efetivas e com menos efeitos colaterais para um mesmo propósito terapêutico.

Opções de tratamento com base biológica.

Terapias não-farmacológicas.

As abordagens biológicas para tratar a Ejaculação Precoce podem atuar inibindo ou interferindo com qualquer dos mecanismos periféricos ou centrais envolvidos no reflexo ejaculatório. A diferenciação entre as estratégias comportamentais e biológicas no tratamento da Ejaculação Precoce é artificial algumas vezes.

Apesar de algumas estratégias comportamentais atingirem bom efeito pela minimização do estímulo no pênis, conseguido pelos ajustes de posição ou pausas na estimulação, por exemplo, elas operam através de mecanismos biológicos envolvidos no reflexo ejaculatório. Efeitos similares podem ser obtidos aplicando-se ungüentos ou cremes anestésicos diretamente no pênis.

Apesar de somente alguns estudos terem investigado a eficácia de tais cremes, os dados iniciais parecem promissores. O creme com Xilocaína Gel®, aplicado 30 minutos antes do coito melhorou a condição da Ejaculação Precoce em 9 entre 11 homens(5). Apesar da eficácia a longo prazo desta técnica ainda não ter sido adequadamente avaliada, a utilização de ungüentos e cremes dessensibilizadores pode proporcionar uma melhora simples para homens que não sejam graves ejaculadores prematuros (graves são os casos onde ocorre ejaculação antes da penetração vaginal).

Esses bio-tratamentos desfrutam da vantagem de ser altamente específicos para o processo ejaculatório e livres dos efeitos colaterais desagradáveis induzidos por alguns agentes farmacológicos orais.

Tratamento Farmacológico.

Muita da atenção em relação às abordagens biológicas ao tratamento da Ejaculação Precoce tem sido dada à utilização de medicamentos desenvolvidos para o tratamento dos transtornos afetivos (antidepressivos) ou de outros problemas emocionais.

Na década de 60 notou-se que os antidepressivos, tais como os inibidores da monoaminoxidase, chamados de IMAOs, produziam efeitos colaterais de retardar ou de inibir completamente a ejaculação e o orgasmo. Hoje em dia, com a ampla variedade de antidepressivos disponíveis, somente alguns poucos são totalmente livres deste efeito colateral.

Apesar de existirem relatos de caso de tratamento de Ejaculação Precoce com antidepressivos há mais de 30 anos, os últimos 5 anos registraram um imenso aumento em sua utilização. O motivo para este grande aumento na utilização dos antidepressivos para Ejaculação Precoce não está claro, porém é provavelmente relacionado a quatro desenvolvimentos:

I) a introdução de classes de agentes antidepressivos com muito menos efeitos colaterais.

II) a investigação dos efeitos retardadores do orgasmo de alguns antidepressivos.

III) relatos recentes de que pelo menos alguns agentes podem proporcionar esse efeito pretendido.

IV) a pressão contínua sobre os médicos para estratégias que requeiram um custo baixo.

Antidepressivos tricíclicos.

A clomipramina está no mercado há várias décadas, motivo pelo qual a maioria dos estudos relacionados com antidepressivos para retardar a ejaculação tenha sido conduzida com esta droga. A maioria utilizou doses de 10-50 mg/dia, com uma típica curva de resposta à dose ocorrendo de 25-50 mg. A dose menor de 25 mg por longo prazo proporcionou aumentos médios nas latências de 2-4 min. Em dose mais alta de 50 mg/dia os aumentos foram consistentemente de cerca de 6-7 minutos(6).

Por outro lado, interessantemente, quando se administra 25 mg de clomipramina entre 12-24 horas antes da relação sexual, ao invés de continuadamente, ela se mostrou tão eficaz como quando administrada cronicamente, ou ainda, até mais eficaz. Mesmo quando administrada somente de 4-6 horas antes da relação sexual, a dose de 25 mg foi eficaz em aumentar as latências em 2.5 min. Pela perspectiva do paciente. a utilização de clomipramina representa um avanço.

Entretanto, como acontece em pesquisas, todos os estudos com clomipramina relatam pacientes que não respondem à droga. Esse percentual de resistência variou de 10 a 30%. Na verdade, estes pacientes que não responderam à dose de 25 mg podem apresentar resposta satisfatórias com maiores doses, como por exemplo, 75 mg, apesar de terem experimentado outros efeitos colaterais.

Outro fator a ser considerado é que os pacientes com Ejaculação Precoce complicada por insuficiência erétil também não se beneficiam tanto com a clomipramina.

Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina.

Comparado com a clomipramina, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) proporcionam menos efeitos colaterais. Nos últimos 5 anos. uma grande quantidade de estudos foi feita para investigar a influência dos vários ISRSs sobre a latência ejaculatória. Entre os medicamentos testados, todos exerceram pelo menos algum efeito retardador sobre a ejaculação. Entretanto, devido à utilização de diferentes doses para os diferentes sais ISRSs, tem sido difícil fazer comparações diretas entre essas drogas.

Numa série de investigações comparando os efeitos de inibição ejaculatória entre a fluoxetina, a paroxetina e a sertralina, Waldinger relata maiores efeitos da fluoxetina, na dose de 30 mg e da paroxetina, na dose de 20 mg. Ambas substâncias aumentaram as latências de menos de 1 minuto para 4 a 4,5 min. A sertralina, na dose de 50 mg foi bem menos eficaz, com um aumento de apenas 3 minutos. Entretanto, essas diferenças estão sendo contestadas seguidamente por novos experimentos que usam métodos diferentes e doses diferentes.

Parece ser concensual, no entanto, que os ISRSs em geral não são tão eficazes como a clomipramina em retardar a ejaculação. Utilizando o mesmo paradigma para testar os efeitos da fluoxetina e da clomipramina, Haensel et al encontraram efeitos mais evidentes da clomipramina, mesmo quando a clomipramina (25 mg) foi administrada só quando necessário, enquanto que a fluoxetina (5-10 mg) tinha sido administrada diariamente.

Mesmo diante desses resultados, vale a pena apontar os benefícios e as limitações dos ISRSs. Do lado negativo, mesmo com os ISRSs produzindo menos efeitos colaterais graves do que a clomipramina, a maioria dos estudos relata ainda alguns problemas com pacientes devidos a efeitos colaterais. Além disso, como também acontece com a clomipramina, um pequeno percentual das amostras, geralmente entre 10 e 15%, relatou não ter obtido nenhum efeito com os ISRSs.

Pelo lado positivo, além dos ISRSs apresentarem menos efeitos colaterais desagradáveis, eles parecem interferir muito pouco com o desejo sexual e com a ereção. Na verdade, pelo menos um estudo indica que a fluoxetina pode ser útil em retardar a ejaculação não somente em homens que apresentam Ejaculação Precoce, mas também naqueles apresentando problemas de ereção.

Resumindo, a clomipramina parece ser a opção mais eficaz para inibir a resposta ejaculatória, mas em função de seus efeitos colaterais ela pode não ser bem tolerada por muitos pacientes. Sua utilização conforme necessário, seja 6 ou 12 horas antes do coito, pode minimizar ou efeitos negativos. Tal regime, entretanto, demanda a necessidade de planejar o momento para a relação sexual, uma situação que pode prejudicar a satisfação pelo sexo por alguns casais.

Os ISRSs podem ser menos eficazes que a clomipramina, mas há pouca dúvida de que os ISRSs são melhor tolerados e parecem ser melhor adequados para homens que apresentam problemas eréteis leves.